猪的肺部病理剖析识别及临床意义

  中国猪业的疾病损失是巨大的，每年约有几千万头死于疾病，其中以肺部病损为原发病的疾病和以肺部病损为主流病损的全身性疾病占了极大的比例。这样两大类疾病的病因复杂，病种繁多，常常相互并发或继发。与其它器官相比较，肺部的病理变化是最为复杂的，不仅有其它脏器。       也可发生的炎症及其后续的病变（变性、坏死、肉芽浸润、机化等等），还可发生肺脏特有的病变，如气肿、肺不张、实变等；由于传播途径比其它脏器多，除血行传播、淋巴传播外，还有气道（支气管树）传播，因此，病变范围、病变早晚、病理过程的不同阶段常呈现于同一肺脏，加上并发、继发的疾病变化，使得肺脏的病理变化纷纭复杂，不好识别，给正确的诊断造成困难。猪场的诊断条件极其有限，如何充分利用临床信息与大体病理变化进行正确诊断，是猪场兽医必备的基本功，是成就一名优秀兽医的基础。    1、当前肺脏病检识别中的误区    1.1 以“混合感染”代替所有的诊断    正因为肺脏病变复杂多变，不经反复多次的感观实践难以分辨，“混合感染”自然成为快捷的诊断。在许多情况下，“混合感染”是事实，但是以“混合感染”一词了之，留给养猪人的无奈和叹息，分不清疾病的主次，分不清发病的先后，找不到发病的病因，从而无法制订正确的防治方案。任何疾病，包括“混合感染”的发生都会在相应的组织器官留下病理变化的轨迹，关键是识别。    1.2只看病理变化，不知道其中的临床寓意     许多人对出血点特别看重，以为肺浆膜上有较多出血点就是病情严重。其实很可能是浆液性出血性炎症的初期；见到炎灶切面流出多量的血样液体就说是肺水肿；不知道干燥的肺切面的临床意义比湿润的切面更严重；见到尖叶，心叶的腹面有少量增宽的间质就诊断为有病毒参与的混合感染。    1.3不按识别程序，遗漏了重要病变的观察    如果从横隔处打开胸腔就可能让胸水流到腹腔；如果只看纤维素沉着与粘连，不看胸膜光滑与否，就可能让APP与Pmc肺炎无法区别；如果漏掉肺门淋巴结的病变容易使全身性疾病遗漏。    2、肺部病变的必备知识    了解正常肺脏的表观特征    首先要了解正常肺脏每个叶的相对大小，其各叶百分比如下：    右尖  右心  附叶  右隔  左尖  左心  左隔     11    10    5     34    5     6     29    正常肺脏呈粉红色，肺胸膜平坦光滑有光泽，肺小叶间质分明，触摸柔软，有弹性，无颗粒感，切面既不干燥亦不明显湿润，用手挤压，有少量淋巴液，血液渗出，切快投入水中，既不下沉到底，亦不浮在水面。    2.2按程序检查    首先用刀尖刺穿横膈与剑状软骨的附着处直下方，让空气进入胸腔；再从两侧肋软骨处切断胸骨与肋骨的联系，打开胸腔检查胸水与粘连等病变，再在靠脊柱的助骨端锯断助骨，暴露胸腔；在胸腔入口处切断气管，取出肺脏，并将助面向上，检查肺脏体积形态，肺胸膜色泽，肺表面有无凹陷、凸隆、纤维素、出血、结节；确定病变部位所站比例；再将肺脏腹面向上同样检查；对病灶先纵切后横切，检查病灶的切面。最后检查肺门淋巴结。    2.3明了肺脏的基本病理变化    肺脏的基本病理变化应该包括小叶性肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、肺膨胀不全、肺气肿、肺充血、肺水肿、肺实变。这些基本病理变化都有各自的形态学上的特点，有各自病变发生发展的过程，病理变化同病程之间有必然的关联，一种病变还可以引起其它病变，不同的基本病理变化寓意不同的 临床意义。    3、 肺部的基本病理变化    3.1小叶性肺炎    3 .1.1、 病变发生的部位。发生于肺部前腹侧，即尖叶、心叶、中间叶、膈叶的前腹侧。若为气道传播可见扇形状分布的病灶，若有淋巴管蔓延发炎小叶邻近间质性炎症区；若为血源性散播，则在更广泛区域乃至全肺可见小叶性病变。    3 .1.2.外观特点。早期肉眼难见明显病变，但用手触摸可感到细小颗粒感。其后，发炎的小叶肿大，隆起，质地较实，呈紫红色。依其炎症渗出物不同，其颜色还可为灰红色、灰黄色，切面平滑，如肉样，不呈颗粒状突出，湿润。从细支气管内可挤出粘液或粘液脓性分泌物。发炎小叶周围有隆起的灰白色气肿区或塌陷的肉样膨胀不全区。当小叶炎症处于不同时期时，由于多种病变混杂存在，构成多色彩的班驳外观。发炎小叶若为灰白色，多为慢性炎症或有继发感染。若肺叶出现裂隙，是小叶性肺炎的特有外观。    3 .1.3、小叶性肺炎的临床意义    剖析认有单纯性小叶性肺炎，首先寓意为条件性病原微生物所致。包括Pmc、HPS、S.S、M.hyo、B.bronchseptica、C.ryogenes、S.cholerasuis等最为多见。SIV也引起小叶性肺炎。此外，尘埃、刺击性气体、低温等物理因子也可引起。蛔虫、肺丝虫、霉菌所致的小叶性肺炎主要分布在膈叶肋面。    3.  2   大叶性肺炎    3. 2. 1、病变发生的部位。多发生于尖叶、心叶、隔叶等下部，以肋面居多，亦可只发生于隔叶中后肋面。常为两侧性，多不对称。    3. 2. 2、外观特点。感染组织一般高出邻近正常组织。充血水肿期，发炎肺区呈暗红色，凸出肺缘，质地稍实，切面平滑，流出多量血样液体。红色肝变期，发炎肺区变硬。如肝脏质地，呈黑红色，高出肺缘更明显，切面干燥，呈颗粒状；小叶间质增宽水肿，切面呈串珠状凝固的淋巴液小滴；切块沉入水底；胸膜无光泽，有灰白色纤维素渗出物附着，胸膜呈暗红色至黑红色，胸膜下组织水肿。灰色（黄色）肝变期，病灶呈灰红色，灰黄色，灰色，质地更硬实，切面干燥，颗粒状突出更明显。消散期时，病灶多呈灰黄色，质地变软，切面变得湿润，颗粒状外观消失，挤压可留出脓样液体，若有肉牙生长，病灶呈肉样质地，呈褐色，体积缩小，低于肺缘，切面平，无渗出液流出。    由于发炎的小叶病程不一致，加上水肿增宽的间质夹杂其中，故呈大理石样的外观，切面亦然；临床上还常见到单一的红色肝变期或灰色肝变期的病变，并不呈现大理石样的外观。    3.2.3、大叶性肺炎的病床意义。同小叶性肺炎一样，条件性的病因是决定病原微生物致病的决定性因素，这些因素是高密度、舍内空气质量低劣，低温、暑热、霉菌毒素等引起的免疫抑制等。在条件性病因作用下，APP、Pmc、S.S可引发大叶性肺炎，偶尔是沙门氏菌，肺炎球菌。    3. 3间质性肺炎    3.3.1、发生部位。在膈叶肋面的中后部。    3.3.2、外观特点。一种是以渗出细胞成分为主的。炎灶呈小灶状分布，呈灰红色或灰白色，弹性变差，稍有实感，切面平整、湿润。病灶可小如针头、粟粒，大到一个小叶，乃至融合成大叶。病灶如硬变，体积缩小发白则为慢性纤维化。另一种是以渗出的液体成分为主的，表现间质增宽几倍乃至十几倍间质呈半透明，切开间质流出淋巴样的液体或凝条，在间质周围分布有病变的小叶和正常小叶。    3.3.3、临床意义。    间质性肺炎多是全身感染性疾病，在肺部的表现，如PRRS、弓形虫病、组织胞浆菌病等；病毒性肺炎多表现为间质性肺炎，如仔猪腺病毒感染，巨细胞病毒感染、蓝眼病、呼吸道冠状病毒感染时肺部呈间质性肺炎；一些败血症、菌血症亦可引起，如大肠杆菌病、沙门氏菌病、钩体病。    3.4肺膨胀不全    眼观低于周围健康肺组织，呈暗红色或紫红色或淡蓝红色，质地似肉样，切面湿润；若伴有淤血，则患部呈现脾脏样硬度；典型病变时肺胸膜有皱纹。患部紧靠发炎的小叶，一般继发于支气管肺炎。    3.5肺气肿    临床上多见局灶性肺气肿，呈小灶状分布在炎灶与膨胀不全灶的周围，高出肺缘，呈苍白色，按压可使其变平，切面整齐、干燥。    3.6肺充血    患肺呈深红色， 韧度较正常略坚实，体积与重量超过正常，切面有大量的血液流出；长期被动充血的肺组织质地坚韧，呈铁锈色。长期一侧卧地造成坠积性充血，一侧肺呈现脾样变。    3.7肺水肿    患肺膨胀，但弹性下降，切开流出大量的淡红色泡沫样液体，支气管中也充满微红色的细泡沫样液体。    3.8肺实变    实变是肺脏特有的病变。胰变是因为渗出物以细胞成分为主，且血流供应减少，病变小叶颜色变淡，质地稍实似胰脏。肝变是因为渗出物中含有多量纤维素，积聚在炎区凝结使发炎小叶变硬，但由于血流淤滞，颜色呈暗红色似肝脏；随渗出物成分含量以及血流供应不同肝变的颜色还可呈现黄红色，灰红色，灰色。肉变是因为在慢性炎症中，肉芽生长到肺泡中，新生血管随肉芽也长入其内，颜色呈暗红色，质地似肌肉组织。脾样变是因为肺脏淤血并且有多量血清渗出到肺泡中，使肺脏质地颜色似脾脏。    4.肺部病理剖检诊断要点    4.1开胸后首先排除胸膜炎、全肺气肿。    开胸后，不急于取出肺脏，观察肺肋面浆膜（肺胸膜）与肋胸膜之间有无纤维素沉着，光洁度、胸水多少，以排出胸膜炎；观察肺部膨胀程度，有无肋骨压痕，手压的反弹力以及有无捻发音，以排除全肺气肿。    4.2从病灶的分布来区分疾病的类别    4.2.1、病毒引起的病变多分布在尖叶，心叶，膈叶的肋面，亦可全肺。见于PR、PRRS、PCVD、PRCD、腺病毒病，巨细胞病毒病。与笔者所见相反，不少著作记载PRRS病变在肺腹侧。    4.2.2、小叶性肺炎的病变一般分布在尖叶，心叶、中间叶、偶在膈叶，且多在肺脏腹侧；若血行散播，则在全肺可见散在的小叶肺炎病灶。    4.2.3、大叶性肺炎的病变多在尖叶、心叶、膈叶肋面前下部，也可见于膈叶肋面中后部。    4.3通过病灶颜色、质地、细支气带流出物性质来判断病变的新旧程度，进而判断是否是原发和继发。    4.3.1、病灶颜色鲜红、大红，质地稍感实在，从细支气切面流出浆液性或稍浑浊的液体的病灶应是新鲜病灶。    4.3.2、病灶颜色暗红、黑红、灰红、灰黄，质地如捏脾脏，从切面流出粘液脓性分泌物，切面呈颗粒状应为较陈旧病灶。    4.3.3、颜色灰白质地如胰脏，或颜色暗红，质地如肉样，切面可挤出脓性物质或切面较干燥的病灶为陈旧病灶。    4.4 混杂病变的鉴别    4.4.1  若在尖叶、心叶、膈叶的腹面既有小叶性肺炎，又有间质的增宽。    4.41.1 发炎小叶中只有一两条增宽间质，比例很少，应视为小叶性肺炎的间质性散播，不应该为小叶性肺炎与间质性肺炎病发或继发。    4.4.1.2 有广泛的间质增宽，发炎小叶病变又新鲜，且在增宽间质的周围，应视为间质性肺炎或间质性肺炎为先。    4.4.1.3 有广泛的间质增宽，但小叶病变陈旧，且与发炎间质有距离，应为小叶性肺炎在先。    4.4.2  膈叶肋面有大叶性肺炎，尖叶，心叶又有小叶性肺炎，可以病灶的新鲜程度判定先后。    4.4.3  APP和Pmc所致的大叶性肺炎的区别在于前者胸膜粗无光泽，后者无此外观。    4.4.4  凡有鲜红出血病灶的均为新鲜病灶。广泛浆液性出血病灶常出现在病程后期，虽是新鲜病灶，但却是致命病变，多与心内膜心肌出血一块出现。    4.4.5  病灶周围有肺膨胀不全，肺气肿的病变，多为中后期病变。    排除有肺部病损的全身性疾病    许多传染病都有肺部病损，这些疾病有PR、PRRS、SI、HC、S.S、HPSD、弓形体病等等。他们不仅有肺部病损，更重要的还有各自的临床症状与其它脏器的特征病损，可以据此鉴别。例如猪流感有顺支气管树散播的浆液出血性小叶性肺炎，临床上有流浆液性鼻汁，眼结膜炎，皮肤分布不均，体温升高，传播快等特点；PR除有花斑样间质性肺炎外，还有肾的针尖状出血，扁桃体的伪膜与化脓坏死，脑膜的充血水肿，临床上有肢瘫，失声等症状。    4.6  确定病毒性疾病在病损中的地位    现代猪病中，病毒性疾病常常参与肺部病损，给诊断和治疗造成麻烦。所有嗜肺病毒，除SIV外，均表现间质性肺炎，因此，在存在间质增宽、水肿的病例中应特别注意鉴别。如果病毒性疾病如PRRS、PCVD是继发于细菌性病损之后，那么早期抗感染治疗应是有效的；如果病毒性疾病是原发的，那么抗染治疗是徒劳的，应从防止原发病着手。    4.7   确定细菌性病损中细菌的性质    根据肺部病损与其它脏器病损和临床信息是可以概略性确定病损细菌是革兰氏阳性还是革兰氏阴性，从而为正确选择抗菌药提供依据。一般讲，引起肺部病损的细菌以革兰氏阴性居多。多见病毕竟多见的规律同样支配着肺部病损的诊断，但是同样需要综合诊断信息的支持，不可妄下论断。例如肺部有小叶性肺炎病损，当诊断为HPS时，应有以下病变的支持，即心包腔、胸腔、腹腔、腕关节和跗关节腔有多量纤维蛋白渗出物，其色可为白色或黄色，若有绒毛心出现则正确率更高。