犬气喘综合征症状鉴别诊断

    1 概念 气喘，即呼吸困难，又称呼吸窘迫综合征，是一种以呼吸用力和窘迫为基本临床特征的症候群。气喘不是一个独立的疾病，而是许多原因引起或许多疾病伴有的一种临床常见多发的综合征。    呼吸困难，表现为呼吸强度、频率、节律和方式的改变。按呼吸频率和强度的改变，分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。按呼吸节律的改变，分为继续性呼吸、潮式呼吸即陈一施二氏呼吸、间歇呼吸即毕奥托氏呼吸、深长大呼吸即库斯莫尔氏呼吸;按呼吸方式的改变，分为胸式呼吸和腹式呼吸。    2 发病机理    犬为哺乳动物，其呼吸功能，指的是通过血液一肺泡间以及血液一组织间的气体交换，将物质代谢所需的氧由外界吸入，经血液输送到细胞利用，并将物质代谢（氧化磷酸化过程，呼吸链）产生的二氧化碳由细胞排出，经血液输送到肺泡呼出体外。上述呼吸过程各环节，均受呼吸中枢等神经体液机制的调节和控制，若该环节中某功能紊乱则会导致气喘。气喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症。在气喘发病过程中，细胞因子（Cytokines肽类炎性介质）是各种炎症细胞之间重要信息传递者，并决定炎症反应的类型和持续时间。而调控细胞因子生成与释放的主导则是辅助性T细胞（TH），其中TH2介导的I型变态反应，与嗜酸细胞的活化有关，而TH1则与迟发型变态反应有关。气道高反应性认为与气道慢性炎症有密切关系，与气道上皮损坏，气道黏膜水肿，交感神经和副交感神经功能失衡，以及支气管平滑肌功能上的变化等病理有关。    3 呼吸困难症状分类    呼吸困难的频率和强度的改变为主要分类标志，可分为三大类别，即吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。    3.1 吸气困难的症状及相关疾病    吸气延长而用力，并伴有狭窄音（哨音或喘鸣），是吸气性呼吸困难的主要临床特征。    表现吸气性呼吸困难的疾病较多，主要涉及鼻、副鼻窦、喉、气管、主支气管等上呼吸道疾病。有各种鼻炎、额窦炎、喉囊炎、副鼻窦炎、鼻腔肿瘤、息肉、异物、喉炎、喉水肿、喉偏瘫、喉肿瘤等;气管塌陷、气管水肿以及甲状腺肿、食管憩室、淋巴肉瘤、脓肿及压迫造成的气管腔狭窄或主支气管腔狭窄。    3.2 呼气困难的症状及相关疾病    呼气延长而用力，伴随胸、腹两段呼气在肋弓部出现"喘残"（喘沟、息痨沟），是呼气性呼吸困难的表现特点。    表现呼气性呼吸困难的疾病很少，主要涉及下呼吸道狭窄即细支气管的通气障碍和肺泡组织的弹性减退。其急性病程的，有弥漫性支气管炎和毛细支气管炎。    3.3 混合性呼吸困难的症状及相关疾病    吸气呼气均用力，吸气呼气均缩短或延长，绝大多数呼吸浅表而疾速，极其个别呼吸深长而缓慢，但吸气时听不到哨音，呼气时看不到喘线，是混合性呼吸困难的表现特点。    表现混合性呼吸困难的疾病很多，涉及众多器官系统。包括：    除慢性肺泡气肿而外的所有肺和胸膜的疾病 （肺原性和胸原性呼吸困难）：腹膜炎、胃肠膨胀、遗传性膈肌病（膈肥大）、膈疝等障碍膈运动的疾病 （腹原性呼吸困难）;心力衰竭以及贫血、血红蛋白异常等障碍血气中间运载的疾病（心原性和血原性呼吸困难）;氰氢酸中毒等障碍组织呼吸的疾病（细胞性呼吸困难）;各种脑病、高热、酸中毒、尿毒症等障碍呼吸调控的疾病（中枢性呼吸困难）。    4 喘症鉴别诊断思路    遇到表现气喘的病畜，首先要确定其症状类型是吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难还是混合性呼吸困难。这是喘症鉴别诊断的第一步。然后，依据吸气困难、呼气困难和混合性呼吸困难，分别进行第二层鉴别。    4.1 吸气困难的类症鉴别    吸气困难的临床特征，批示的诊断方向非常明确，即病在呼吸器官，在上呼吸道通气障碍，在鼻腔、喉腔、气管或主支气管狭窄。造成上呼吸道狭窄而表现吸气困难的疾病较多，可按下列要点进行定位。包括鼻液之有无和数量、鼻液的性质和单双侧性。    4.1.1 其单侧鼻孔流污秽不洁腐败性鼻液，且头颈低下时鼻液涌出的，要考虑副鼻窦疾病，如颌窦炎、额窦炎。然后依据颌窦、额窦和喉囊检查的结果确定之。    4.1.2 其双侧鼻孔流粘液一脓性鼻液、并表现鼻塞、打喷嚏等鼻腔刺激症状的，要考虑各种鼻炎以及以鼻炎为主要临床表现的其他各种疾病。其呈散发的，有感冒、腺疫、鼻腔鼻疽、特应性鼻炎（遗传素质）。其呈大批流行的，有流感、传染性上呼吸道卡他等。    4.1.3 其不流鼻液或只流少量浆液性鼻液的，要侧重考虑可造成鼻腔、喉、气管等上呼吸道狭窄的其他各种疾病。在这种情况下，可轮流堵上单侧鼻孔，观察气喘的变化，以探索上呼吸道狭窄的部位。    4.2 呼气困难的类症鉴别    呼气困难的临床特征，指示的诊断方向更加明确，即病在呼吸器官，在于肺泡弹力减退和下呼吸道狭窄。造成下呼吸道狭窄和肺泡弹力减退而表现呼气性困难的疾病甚少，可按下列要点进行鉴别和定性。    4.2.1 如是慢性病程散发多为慢性肺泡气肿;群发则多为慢性阻塞性肺病。    4.2.2 如是急性病程喘轻咳重鼻液多、听诊大中小水泡音多为弥漫性支气管炎;喘重咳轻鼻液少听诊捻髻音、小水泡音则多为毛细支气管炎。    4.3 混合性呼吸困难的类症鉴别    4.3.1 混合性呼吸困难，伴有呼吸式明显改变的，属胸腹原性气喘。    其伴有胸式呼吸的，指示腹原性气喘，病在腹和膈。再看肚腹是否膨大：肚腹膨大的，要考虑胃肠膨胀（积食、积气、积液）、腹腔积液（腹水、肝硬化、膀胱破裂）、腹膜炎后期等;肚腹不膨大的，要考虑腹膜炎的初期（腹壁触病、紧缩）、膈疝（腹痛）、膈麻痹（呼吸时肋胸部大起大落而腹部不起不落）以及遗传性膈肌病（家族式发生）等，最后逐个加以论证诊断和病因诊断。    其伴有腹式呼吸的，指示胸原性气喘，病在胸和肋。再看两侧胸廓运动有无对称性和连续性。其左右呼吸不对称的，要考虑肋骨骨折和气胸;其断续性呼吸的，要考虑胸膜炎初期（干性胸膜炎）;其单纯呼吸浅表、快速而用力的，要考虑胸腔积液或胸膜炎中后期（渗出性胸膜炎、被包性胸膜炎），最后逐个进行论证诊断和病因诊断。    4.3.2 混合性呼吸困难，伴有呼吸节律的明显改变，呼吸延长而缓慢，并出现潮式呼吸、间歇式呼吸或深长大呼吸的，常指示属中枢性气喘。    其神经症状明显的，要考虑各种脑病，如脑炎、脑水肿、脑出血、脑坏死、脑肿瘤（具一般脑症状和灶症状）和脑膜炎（具脑膜刺激症状）。    其全身症状重剧的，则要考虑全身性疾病（高热病、酸中毒、尿毒症、药物中毒）的危重期以至濒死期，最后逐个进行病灶性论证和病因诊断。    对呼吸式、呼吸节律、呼吸运动对称性没有明显改变的混合性呼吸困难病犬，要在心原性气喘、肺原性气喘、血原性气喘、细胞性气喘、乏气性气喘等5种病因类型中找病，尤其应该着重从前两种病因类型中找病。    4.3.3 混合性呼吸困难而伴有明显心衰体征（脉搏细弱或不感，微血管再充盈时间延迟，粘膜发绀，静脉怒张，皮下浮肿等）的，常指示属心原性气喘。此类心原性气喘的实质是心力衰竭，尤其左心衰竭引起肺循环淤滞（肺淤血、肺水肿）的表现。对这样的犬，要着重检查心脏。    其心区病征（视、触、听、叩等一般理学检查和心电图、超声、X线摄影、心血管造影及心功能试验等特殊检查）典型的，提示心病性原发性心力衰竭，要考虑有关的心内膜疾病、心肌疾病和心包疾病。    其心区检查，除心衰的一般所见（第一心音强，第二心音弱或胎儿样心音等）外，无明显心区体征的，提示症状性继发性心力衰竭，要考虑某种全身性疾病或其它系统器官疾病进入了危重濒死期。    4.3.4 对混合性呼吸困难病犬，要注意观察可视粘膜和血液的颜色。凡混合性呼吸困难，且伴有粘膜和血液颜色改变的，常指示属血原性气喘、细胞性气喘以至乏氧性气喘。    其可视粘膜潮红，静脉血色鲜红，极度呼吸困难（窒息危象），取闪电式病程的，要考虑氰氢酸中毒和CO中毒。    同样的病征，但呼吸困难静息时不显，运动后显现，且取慢性病程的，常提示继发性红细胞增多症，要考虑高山病或异常血红蛋白血症（Hb先天异常，对氧结合牢固，不易氧离的一种遗传性分子病）。    其可视粘膜苍白或黄白而血色浅淡的，常提示贫血性气喘，要进一步查明贫血的类型和具体病因。    其可视粘膜发绀（蓝紫色），而血色发暗或褐变的，应采静脉血（抗凝）在试管中振荡，查明是还原性血红蛋白血症（振荡后由暗变红），还是变性血红蛋白血症（振荡后仍为暗褐色）。前者是各种气喘的必然结果。后者见于某些中毒病和遗传病。其急性病程的，要考虑亚硝酸盐中毒;其慢性病程且呈家族性发生的，要考虑谷胱甘肽、谷胱甘肽还原酶、高铁血红蛋白还原酶等先天缺乏所致的家族性高铁血红蛋白血症。    4.3.5 混合性呼吸困难病犬，肺部症状突出的，常指示属肺原性气喘。肺原性气喘是最常见多发的一种呼吸困难病因类型。    其呼吸特快，常提示非炎性肺病，要考虑肺充血、肺水肿、肺出血、肺气肿以及肺不张，可依据肺部听、叩诊结果和鼻液性状改变，逐个鉴别并查明病因。    其呼吸普快，常提示是炎性肺病，要考虑卡他性肺炎、纤维素性肺炎、化脓性肺炎、坏疽性肺炎，可依据鼻液性状、咳嗽、尤其是肺部听、叩诊变化、全身状态以及影像学所见，逐个进行鉴别诊断，作出论证（病性）诊断以至病因诊断。